• “像关心高血压一样关心高血脂”
    ——访首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任马长生
     来源:中国劳动保障报 作者:本报记者李庆华 日期:2020-09-21
    [导读]随着老龄化程度的不断加深,我国心血管疾病患者的负担也在逐渐加重。数据显示,我国现有心血管疾病患者2.9亿人。其中,脑卒中1300万人、冠心病1100万人,心脑血管疾病死亡占居民疾病死亡构成的40%以上,居于首位,高于肿瘤及其他疾病。药物调脂。”

      随着老龄化程度的不断加深,我国心血管疾病患者的负担也在逐渐加重。数据显示,我国现有心血管疾病患者2.9亿人。其中,脑卒中1300万人、冠心病1100万人,心脑血管疾病死亡占居民疾病死亡构成的40%以上,居于首位,高于肿瘤及其他疾病。

      老龄化的加速,必将在一定程度上推高以上数字。《健康中国行动(2019年-2030年)》发布的心脑血管疾病防治行动中提出:推进“三高”(高血压、高血糖、高血脂)共管。在国家层面上,强调了血脂异常规范化管理的重要性。在公众层面上,这一举措为广大高血脂患者注入了一剂“强心针”。为此,记者近日采访了首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任马长生。

      “头号杀手”,血脂异常亟待提高重视

      高血脂是形成动脉粥样硬化的“元凶”,更是引发心血管疾病的“罪魁祸首”。血脂升高会使血液黏稠,在血管壁上形成斑块,若不及时干预,斑块不断增多增大,逐渐堵塞血管,造成严重乃至不可逆结局。

      另外,高血脂发病隐匿,早期无明显症状,常以冠心病、卒中等严重的心血管疾病为首发表现,具有危害性大、发病率高、趋向年轻化、控制率低等特点。

      马长生直言:“大家要像关心高血压一样关心高血脂。”

      我国每年有400多万人死于心血管疾病,其中,超过240万人死于动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD),占心血管疾病死亡人数的61%。马长生指出:“随着社会经济的发展,人民生活方式发生了巨大的变化,体重增加,高脂肪、高胆固醇食物的摄入增加,加之不良的生活作息,都提高了心血管疾病的发病率,高脂血症已成为我国重大的公共卫生问题,急需正视并予以积极应对。”

      从卫生经济学的角度来看,因血脂异常问题引发的心血管疾病,给社会增加了巨大的经济负担。我国每年死于心血管疾病的患者总治疗费用超过4900亿元。据预测,2018年至2035年,我国心血管疾病死亡数将增长85%,在不考虑经济通胀的情况下,高血脂症患者的负担将增长40%。我国超高危AS⁃ CVD患者的年人均医疗费用为21070元,且在持续攀升。

      更为雪上加霜的是,我国已进入老龄化社会,老年人的健康状况不容乐观。数据显示,我国75.8%的60岁以上老年人中,至少被一种以上的慢性疾病困扰,其中37.2%的人患有血脂异常,而且多病共存现象普遍,由此增加了患者经济负担。

      马长生坦言,相较于血压和血糖管理,我国血脂异常的“三率”水平处于较低水平。2010年,我国成年人血脂异常的知晓率、治疗率、控制率,分别为10.93%、6.84%、3.53%。但是,只有更好地推进公众对高血脂症的认知和重视,才能从根本上促使心血管疾病拐点的出现。要达到这个目标,任重而道远!

      科学应对,让创新药惠及高脂血症患者

      心血管疾病危险分层,是确定患者血脂异常干预时机、干预强度的主要依据。根据不同危险分层,国内外相关指南设定了不同的调脂目标值,以此来进行干预和规范治疗。

      马长生介绍:“一般来说,ASCVD10年发病平均危险超过10%就是超高危,5%-10%是高危,1%-5%是中低危,这是医学上按国际惯例定的一个范围。”

      在临床上,调脂治疗的主要靶标是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),俗称“坏胆固醇”。对于不同风险等级的人群来说,LDL-C水平的目标值是不一样的。LDL-C每降低 1mmol/L,可减少23%主要心血管事件的发生。心血管危险程度越高的患者人群,需要更低的LDL-C目标值,才能最大限度地减少心血管事件的发生。

      一般情况下,健康人群LDL-C水平不超过130mg/dl即可;对于超高危患者,应当降低到55mg/dl;对于两年内发生≥两次主要心血管事件的患者,推荐降低到近似婴儿出生时的40mg/dl水平。目前,他汀强化治疗是主要的治疗方案。然而,大部分ASCVD患者的LDL-C达标率低。在接受了他汀治疗的极高危人群中,我国仅有23.9%的患者达到了LDL-C目标值(1.8 mmol/L),亟须更为有效和充分的治疗。

      在所有心血管疾病患者人群中,超高危患者的风险最高,对于这类患者的治疗,马长生指出:“早干预、长期治疗,患者才能获得更多的生存权。如何避免高脂血症带来的危害,最简单的治疗方法就是药物调脂。”

      近期发布的《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》中明确指出,对于超高危ASCVD患者而言,LDL-C水平的干预靶标为降低至1.4 mmol/L以下,且较基线降幅超过50%。对于预计他汀类药物联合依折麦布治疗不能达标的患者,建议他汀类直接联合PCSK9抑制剂;对于他汀类联合依折麦布治疗4-6周后LDL-C仍不达标的患者,建议联合PCSK9抑制剂;如患者出现肌病或肝功能受损,经评估明确为他汀类不耐受的患者,建议采用PCSK9抑制剂治疗。PCSK9抑制剂通过创新的降脂机制,能降低患者的LDL-C水平,降低心血管事件的发生,改善心血管疾病患者的治疗效果和生活质量。

      多方努力,保障超高危患者的生命质量

      马长生直言:“心血管事件首次发作,即有很高的致死率、致残率,幸存者复发风险进一步增加,死亡率也会增加。如何有效降低心血管疾病的发病风险,减少幸存者二次事件的复发风险提高其生存质量,是摆在我们面前的一个严峻问题。

      “降低LDL-C水平可以显著降低心血管事件风险,但是,在现有药物治疗下,大部分ASCVD患者LDL-C达标率低,多数高危患者即使接受高强度他汀治疗,也无法降至理想的血脂水平,临床存在巨大未被满足的需求。数据显示,我国6成以上近期发生急性冠脉综合征的患者LDL-C未达标。”马长生说。

      一边是血脂异常患者,尤其是超高危ASCVD患者未被满足的降脂用药需求;一边是目前有限的降脂用药选择,超高危ASCVD患者生命前行的道路步履维艰。据国家最新基本医疗保险药品目录统计,高血压用药有98种,不仅涵盖常用五大类药物,而且照顾了特殊高危人群的用药需求;糖尿病用药62种,且将在中国获批的创新药物及时纳入医保范围。血脂异常用药仅有13种,主要集中在他汀类等常用药物上,患者用药选择有限。

      据预测,2018年-2035年,如果我国降低心血管疾病高危患者的LDL-C水平,平均每年可减少112万例心血管事件的发生,避免37万例心血管疾病患者死亡,减少241亿元的经济负担。

      从卫生经济学的角度来看,2012年-2016年,我国心脑血管疾病治疗费用由3106.22亿元增长到4952.13亿元,年均增长11.18%。在心脑血管疾病费用中,动脉粥样硬化性心血管疾病费用占比近30%,而70.89%的心脑血管疾病治疗费用花费在住院服务上,84.84%的心脑血管疾病治疗费用发生在医院。在心脑血管疾病治疗费用中,家庭卫生支出占比为28.14%。

      从以上数据不难看出,我国治疗心脑血管疾病的费用支出绝大多数是用在治疗上。国家卫健委卫生发展研究中心最新开展的心脑血管疾病费用核算结果显示,2018年整体规模接近6000亿元,占总治疗费用的17%,超过呼吸系统、肿瘤等疾病,在所有疾病中排名首位。如果不采取有效的措施尽快扭转局面,这个数字到2030年可能会达到2.9万亿元。

      在这些触目惊心的数字面前,如何快速、有效优化医疗保障的补偿比,在2016年8月召开的全国卫生健康大会上明确指出,要全方位、全周期保障健康。我国已进入老龄化社会,2018年,我国65岁以上老年人占总人口的12%。然而,这十分之一老年人发生心脑血管疾病的医疗费用达到54%。也就是说,十分之一的人花了超过一半的心脑血管疾病的治疗费用,且这一数字将伴随着老龄化的不断深化而加剧。

      全周期,意味着预防为先,首先是一级预防,通过健康科普宣传,让公众知晓并认识到疾病的危害和积极干预的重要性。其次是二级预防,尤其是血脂异常患者,较之其他疾病,二级预防更为重要。研究表明,心脑血管疾病是可防可治的,关键是早防早治。澳大利亚通过10年的综合性干预,缺血性心脏病的疾病负担下降了40%。从这个侧面证实,心脑血管疾病防控的核心策略在于综合风险控制,也就是全方位。

      事实上,高血脂是患病率增长最快、国民暴露水平最高、且可控的心血管疾病,在防控和医保政策上,并没有像高血压、高血糖这两种疾病一样得到同等重视。

      马长生强调:“健康问题,绝不仅仅是健康本身。健康问题关乎生命,不能单纯、割裂地来看是某一位医者医术精湛,某一些药品走在世界领先的前沿,或者是某些患者的依从性良好,它需要的是优秀的医生、信赖的患者、创新的药物,以及完善的医疗体系和政策保障,这样才能从根本上保障患者的生命长度和生命质量。”

      “随着社会经济的发展,我相信,给医保患者提供高质量的医疗服务和创新产品是大势所趋。优化医保基金配置的效率,让更多高质量的创新产品进入医保目录,在造福医保患者的同时,也可以节省医保基金开支。同时,随着信息技术的发展,未来的医保基金支付模式将更加优化、更加完善,医疗保障体系会让更多的高脂血症患者获益。”马长生如是说。

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