• 为医保基金装一把“智能安全锁”
    —————成都市推进医保全过程监管纪实
     来源:中国劳动保障报  作者:刘一彬 日期:2018-05-15  分享 |

      当前, 各种骗保行为层出不穷、 花样百出, 给医保经办机构确保基金安全工作带来了极大的挑战。 为此, 四川省成都市专门成立了一支医保监控队伍———成都市医疗保险信息服务中心, 立足于运用 “互联网+” 思维和现代信息技术推进社会保障治理体系和治理能力现代化,努力打造医保全过程监管,让成都市医保监管模式由传统的粗放式监管逐步向现代的精细化监管转变。

      建立警示教育基地——

      —做好事前提醒

      “没想到我们的一举一动都在医保部门的监控之下, 这个系统太强大了。 通过监控系统的对比显示出的数据, 真实地反映出了医院目前存在的一些问题, 我们会及时整改。”近日, 成都市某三甲医院副院长在接受警示教育培训后感慨道。

      据成都市医疗保险信息服务中心主任秦佳佳介绍,该市于2016年7月正式建成医保定点医疗机构警示教育培训基地, 在这里,通过监控大厅墙上的 “医保智能监控系统”电子显示屏, 可清楚地看到各定点医疗机构监控指标的变化情况, 包括床位使用率、 药占比、 转院转诊率等。 中心分批次对全市定点医疗机构的管理人员开展警示教育培训。在培训时, 中心不仅要晒各家定点医疗机构的指标变化情况, 同时还会现场解读医保监管的政策文件, 通报侵占医保基金的典型案例, 解答参训单位提出的问题, 宣讲医保政策。

      基地建成至今, 中心已组织839家定点医疗机构到基地开展了43场医保监控事前提醒警示教育培训,累计培训2600余人。通过现场教学互动, 参训人员直观地了解了成都市医保监管的信息化手段, 对于其合法、 合理、 规范开展医疗服务和医保控费起到了积极的推动作用。 以青羊区为例, 参加培训后该区基金申请拨付金额和次均基金申请拨付金额两项指标的同比增速呈明显下降趋势,分别由培训前2015年的10.8%、8.1%下降为培训后2017年的-4.2%、-6.7%。

      运用移动稽核终端——

      —突出事中监控

      “我们通过该移动稽核终端,可以随时查询定点医疗机构的基本信息、指标排名情况、在院患者的具体人数和基本资料、 参保人员的基本信息等等, 同时还可以通过稽核终端拍照、 录音、 录像等手段采集现场稽核关键证据。”成都市医疗保险信息服务中心网络监控科科长郑闫军说, 移动稽核终端大大改变了传统的现场稽核方式。

      2017年1月, 武侯区医保稽核人员在对辖区内某定点医院开展在床率突击检查时,发现该医院实际在床人数与医院上传数据相差较大, 稽核人员随即运用移动稽核终端,查询该院上传的住院患者数量和姓名等详细信息, 经过现场一一比对, 发现有5名患者不在床, 稽核人员运用终端的拍照功能现场取证并实时上传至后台, 最终查实了这5名患者均属挂床住院行为。

      据中心副主任吴奎介绍, 在对定点医疗机构开展现场检查时, 像武侯区这样通过移动稽核终端现场比对、 取证并查实的案例还很多。 “我们结合自身医保监管工作实际,运用 ‘互联网+’ 思维开发的这个移动稽核终端, 是对监控系统功能的延展, 实现了数据实时传递、 转换, 突出事中监控的意义。同时移动稽核终端对医疗机构、 参保人员的违规行为予以精准指证和记录, 大幅提升了我市医保稽核工作成效。”

      拓展监控系统功能———强化事后监管

      “成都市作为人社部推广使用医保智能监控系统的首批试点城市, 充分运用 ‘多方参与、共同治理’的社会治理新理念新思想,着力拓展监控系统功能,强化事后监管。”秦佳佳说, “近期,我们的医保实时在线监控系统又新上线了重复报销、就医行为异常子系统,为一线稽核人员提供了精准指向。”

      “例如,通过重复报销子系统,我们在短短的一个月时间内, 就发现了3起重复报销疑点数据。 就医行为异常子系统发现部分医院存在收治病人后, 没有实质性治疗的异常情况。 经稽核人员电话回访患者和到相关医院开展现场检查, 全部查实这两个子系统筛选出的所有疑点数据。”秦佳佳接着说道。

      天府新区医保负责人冯砾使用系统后深有感触地说: “我们区县医保经办机构原本工作人员就少, 以往经常是白天出去检查,到了医院后就像没头的苍蝇, 一页一页翻看堆积如山的病例, 晚上回来后还得继续加班汇总分析白天的检查情况。 现在好了, 通过医保实时在线监控系统, 能精准地发现医院的违规行为, 到医院检查有指向性, 大大节约了我们的时间,提高了工作效率。”

      数据显示, 成都市通过不断拓展医保实时在线监控系统功能, 稽核案件的精准度越来越高, 彻底改变了以往传统的稽核方式,充分做到了有的放矢, 节省了人力, 提高了工作效率,确保了医保基金的安全平稳运行。

      下一步, 中心计划开展参保病人住院数据实时上传, 并将药店刷卡明细数据和进销存纳入系统监管, 指导条件成熟的区 (市)县医保经办机构运用人脸识别、 视频监控等现代生物识别技术加强对冒名住院的监管力度, 以 “绣花” 功夫推进医疗保险精细化、精准化管理,进一步增强人民群众的获得感、幸福感和认同感。

    读完这篇文章后,您心情如何?李云鹏
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