• 余姚市医保经办业务政保合作取得成效、存在问题及解决思路 来源:中国劳动保障新闻网 作者:余姚 日期:2018-07-28

      为进一步转变政府职能,创新公共服务提供方式,有效缓解医保经办力量不足与业务经办量不断增长、经办精细化水平不断提高的矛盾,保障医保基金安全运行,从今年5月7日起,余姚市人社局将部分医保经办业务正式移交中国太平洋保险公司宁波分公司经办。政保合作开展两个多月来,取得了一定成效,特别是医保基金支出在去年10月安装启用远程视频监控遏制违规支出基础上又有进一步下降,以定点零售药店发生医保售药费用为例,今年5-6月发生费用2100.8万元,与去年同期的2681.6万元相比,下降幅度达到21.66%。但与此同时,当前仍面临监管保险公司力度不够大、记录文书法律效力不够强、驻点医院配合程度不够高、政保合作项目领域不够广、服务外包人均经费不够足等问题,下步需要通过建立监督考核机制、发挥驻点人员作用、深入推进政保合作等举措来解决。

      一、取得成效

      (一)窗口工作作风实现“全方位”转变。保险公司采取公司化管理制度,奖惩分明,有效提高了窗口工作人员的工作积极性和办事主动性,消除了原来做好做坏一个样、做多做少同待遇的弊端。一是狠抓工作纪律。保险公司专门派驻窗口负责人加强窗口管理,实行电子考勤,窗口工作纪律明显好转,迟到早退、工作期间串岗和玩手机等现象基本消失。二是提升服务形象。对窗口工作人员开展医保政策、管理制度、职场礼仪等方面培训,工作期间统一着工作服、佩戴丝巾头花,做到服务礼仪规范化、受理咨询一口清,树立良好对外形象,提升办事群众满意度。三是落实一窗受理。整合两个医保经办机构的部分业务,窗口不分职工医保和城乡居保实现“无差别受理”,防止忙闲不均现象的发生,真正做到“一窗受理、集成服务”。两个多月来共办理零星报销业务9511笔,涉及医疗费用5263.08万元,办理核准登记业务4093笔。

      (二)医保基金支出实现“全过程”监管。整合和增强稽核力量,把审核、巡查、视频监控等有机结合起来,努力做到事前、事中、事后“全过程”监管。一是开展实地巡查。组建定点医药机构巡查队伍,建立巡查制度,两个多月来共巡查定点医药机构97家,查处违规24家,其中暂停医保结算10家、限期整改7家、解除医保服务协议7家,共追回违规医保基金8.73万元。二是做好外伤稽查。依托保险公司专业团队,通过实地走访、周边调查等多种方式进行外伤稽查,两个月多来共核查外伤(零星报销)196人,拒付21人,涉及金额77.44万元。三是关注视频监控。充分利用信息化手段,重点关注反复刷卡、高额费用支出现象,通过数据分析并结合视频监控图像,提高定点零售药店留置参保人员社保卡、串换等违规行为的查处率,两个多月来已发现疑似违规案件并申请调查18件,查实异常件7件,1件因涉案金额较大正在进一步调查中。四是推行驻点管理。6月19日起派专人驻点人民医院、邦尔骨科医院、惠爱医院等3家定点医疗机构开展事中监管,补强监管薄弱环节。驻点人员主要负责新入院病人核查和门诊就诊情况抽查,一方面着力确保人证合一,符合条件的直接刷卡结算,避免参保人员垫付资金事后报销的麻烦;另一方面便于及时掌握有疑问人员特别是意外受伤病人的第一手资料,避免医保基金流失。驻点工作开展以来共核查病人近700名,同时配合做好医保政策宣传解释工作。

      (三)经办运行效能实现“全领域”提升。政保合作开展后,服务能力、内部控制等方面的经办运行效能都有一定提升,在保证业务一致性的同时,也减少了经办服务成本。一是提高服务能力。采用单一来源方式进行政府采购,把部分医保经办业务外包给太平洋保险公司,与余姚市原有的大病保险及特殊药品保险业务经办机构保持一致,有利于根据实际工作需要及时整合调配经办服务资源,提高经办服务效率。此外,可以利用保险公司在外地的分支机构,将医保监管服务的触角延伸到余姚市外,为下步开展大额医疗费用核实和可疑医疗费用稽查工作打下良好基础。二是降低内控风险。经办人手的增加,使“分段把关、分人负责”的内控管理机制真正得以实现,保险公司派驻人员负责受理、初审,医保经办机构工作人员把握复审等关键环节,重点环节做到双人、双岗、双控,内控风险进一步降低。三是节省经费支出。目前增加的18名工作人员(4名在编、14名临聘)如果由政府出面招聘,不但需要解决编制问题,而且人头经费及办公经费年预算要增加170多万元。通过政府购买服务方式由太平洋保险公司组建经办服务中心,在解决人员编制紧缺难题的同时,每年还可节省财政支出70多万元。

      二、存在问题

      (一)监管保险公司力度不够大。人社部门赋予保险公司视频监控管理、定点医药机构巡查等权限后,亟待出台对保险公司及其工作人员遵守规章制度情况、医保业务经办质量等方面的监督考核办法。

      (二)记录文书法律效力不够强。保险公司工作人员不是执法人员,在巡查调查过程中使用的是医保经办机构盖章的检查证,不具备进行笔录的权力,所做的调查巡查记录没有法律效力。

      (三)驻点医院配合程度不够高。驻点管理工作开展以来,驻点医院对此有抵触情绪,出现疑点难点问题后直接一推了之,导致保险公司工作人员工作负担加重,难以在核查上投入更多精力。

      (四)政保合作项目领域不够广。目前政保合作涉及的项目领域仅限医疗费零星报销初审与财务结算、网上医疗费审核等部分医保业务,有待进一步拓展,特别是在医保基金监管方面还有许多合作空间。

      (五)服务外包人均经费不够足。采用政府购买服务模式的服务经费为平均每人5.4万元,根据保险公司测算,不足以承担派驻人员薪酬等运行成本,收不抵支的局面不利于政保合作长期深入开展。

      三、解决思路

      (一)建立监督考核机制。尽快研究制定医保业务经办政保合作考核细则,在对保险公司加强监督检查的同时,要求保险公司完善内部管理制度,落实内部控制检查措施。对保险公司开展的视频监控和巡查工作适当提前介入,研究视频监控软件筛查方法,并探索与宁波市社保局开发的人脸识别系统相结合。

      (二)发挥驻点人员作用。协助保险公司积极与有关医院沟通协调,明确驻点人员的工作重点是监管,避免驻点人员因忙于受理医保政策咨询变为医院工作人员,并为驻点人员配备必要的调查工具,便于及时掌握第一手调查资料,确保可疑费用核查、人证一致核实等工作职责落实到位,医保基金支出符合规定。

      (三)深入推进政保合作。依托保险公司庞大的运作网络和专业的服务优势,做好大数据应用,开发监管信息软件、医保监控分析系统和医疗费用审核系统,把视频监控和审核、巡查工作等真正有机结合起来,加强定点医药机构监管,开展大额医疗费票据真伪核查、异地就诊真实性核查。做好成本核算,合理安排资金,把政保合作推向深入,努力达成政府、参保人员和保险公司三赢的目标。

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