• 建立和谐医保 推进健康民生
    ——浅析医政、医院、患者与医保之间的关系
     来源:中国劳动保障新闻网 作者:曲阜市人社局 孔祥灿 日期:2017-07-31

      随着人民生活水平不断提高,健康需求快速增加,“无病早预防、有病早治疗”,已经成为广大人民群众最关注、最迫切、最现实的健康问题,对改善医药卫生服务提出了更高的要求。因为基本医疗保险基金被称为广大参保人的“救命钱”,因此医保基金的和谐使用非常重要。医院、医保、医政(卫生主管部门)、患者在此都扮演着重要的角色。

      医保部门是从基金合理使用的角度来管理医院,医院服务不规范、工作人员执行政策不严格;医保病人钻政策的空子,骗取医保基金等是造成基金流失的直接原因。医院为骗取医保基金势必会影响医疗质量,比如我们在突击检查一民营医院时,当天手术室因装修而暂停全部手术,然而调取了一份在院病历,却发现该病历记录着病人刚做完手术,且手术记录、术后病程也已提前完成,然而病人确不知情,若此病人发生医疗意外产生纠纷,医院方提供的这份病历将无任何法律效力,败诉无疑。因此极大的影响了医院的医疗质量安全。

      医政(卫生主管部门)制定政策、方针,从医疗、护理、药事等具体方面入手,制定医疗质量标准、技术规范、职业道德规范等。在给医院制定发展计划时,必定涉及经济指标,从而对医保基金的安全也产生了冲击。比如:给各级医院制定药占比,本意是让医院降低高价药品的使用,但是在具体执行中,医务人员不是在减少药品使用上做工作,而是通过增加其他费用(如增加检查检验项目等)来降低药占比,这样势必增加医疗费用,从而增加医保基金、患者的经济压力。

      医院作为独立经济体,在担任其公共服务职能时,也必定追求经济效益,有时会有意或无意的放任医务人员利用各种手段多用多占,骗取医保基金,比如套餐式检查检验、滥检查乱收费等,甚至虚假住院。如我辖区内某医院一科室,为增加业务收入,向患者承诺收取200元后可以住院输液治疗一周,短时间内该科室业务量“猛升”,医保经办机构工作人员在监管平台发现其费用异常后,及时调查才发现此问题。

      患者就医时作为直接利益相关者,在其就医诊疗过程中,必定考虑医疗与费用之间的关系,既希望得到高标准的诊疗技术,又期盼较低的费用支出。因此,患者本身既要做好基金使用的监督者,又要合理表达自己的医疗需求。在就医过程中,患者应对自己的各种诊疗项目详细了解,核对收费项目、价格等,发现的问题应及时向医务人员、院方、医保经办机构及卫生主管部门反映。另一种情况是,一些患有慢性病的患者,日常只需口服药物即可,但错误的认为需定期住院“保养”,或在诊疗过程中要求医生为其“开好药、做全身检查”等,一些医生也不多做解释,“顺水推舟”为其办理住院手续,让医保基金一次次“买单”。

      医保、医政只有联手规范医院行为,接受患者以及全社会的监督,促使其因病施治、合理用药、合理检查、合理收费,对患者过高的医疗诉求进行劝阻,形成和谐的医、保、政、患关系,才能取得“多赢”的效果,一是保证了医保基金的安全,有效遏制各种骗保、大检查、套餐式检查等行为;二是保证了临床、护理医疗安全,避免因“逐利”引起的各种检查、治疗等引起不必要的纠纷;三是降低患者经济负担,避免了不必要的支出。四是只有科学、规范的诊疗及合理的收费,才能促进医院的良性发展。五是能引起良好的社会效益,真正使老百姓能看得起病、看得好病。

      医保基金是“救命钱”,任何的违规骗取、套取行为,都是对其保障功能的消解,伤及医保的公平底线,也影响参保人对医保制度的信任。对此,要加大追责力度,让投机者和不当牟利者不敢打侵占医保的主意,筑牢安全防线,在保障基金安全的同时也保证了临床的医疗质量安全。

      医院和医保、医政像一条船,医保、医政就是船的两只桨,这条船承载的是患者利益,目标是以较小投入让参保人得到优质服务。唯有两只桨平衡的运作,承载群众利益的船才会平稳的行驶。

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